Identificación y Gestión de …

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Con posterioridad a un renovado énfasis en las medidas de control de la salud pública, la incidencia global de la tuberculosis se redujo a un mínimo histórico de 7,4 casos cada 100.000 habitantes en general en 1997.2 Sin embargo, un número de grupos continúan experimentando crecientes tasas de infección por tuberculosis (Tabla 1) .3. 4 Desde 1992, por ejemplo, la incidencia de la tuberculosis ha aumentado un 6 por ciento en personas nacidas en el extranjero que viven en los casos de Estados Unidos.2 La mayoría son importados de los países de origen, algunas de las cuales 5 tienen tasas de tuberculosis resistentes a múltiples fármacos en exceso de 20 por ciento a causa de años de presión de selección de regimens.6 antimicrobiano subóptima

Grupos de alto riesgo para la tuberculosis

Grupos de alto riesgo para la tuberculosis

Las personas con infección por Mycobacterium tuberculosis reciente (en los últimos 2 años) o un historial de tuberculosis reciben un tratamiento adecuado

contactos cercanos (es decir, aquellos que comparten la misma vivienda u otros ambientes cerrados) de las personas que se sabe o se sospecha que tienen tuberculosis

Las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana

Las personas que se inyectan drogas ilícitas o utilizan otras sustancias de alto riesgo identificadas a nivel local (por ejemplo, cocaína crack)

Los residentes y empleados de alto riesgo se congregan configuración (por ejemplo instituciones correccionales, asilos de ancianos, instituciones mentales o refugios para personas sin hogar)

los trabajadores de la salud que atienden a clientes de alto riesgo

personas nacidas en el extranjero, incluidos los niños, que han llegado recientemente (dentro de los 5 años) de los países que tienen una alta incidencia o prevalencia de la tuberculosis *

Algunos médicos insuficientes, las poblaciones de bajos ingresos

La disminución de la incidencia global de tuberculosis en los Estados Unidos es alentador, pero una mayor reducción puede no ser factible si no se hacen esfuerzos mundiales para erradicar esta enfermedad en grupos de yacimientos potenciales. Al mantener actualizada sobre los factores de riesgo, pruebas de diagnóstico y la terapia con medicamentos, los médicos de familia pueden contribuir eficazmente a los esfuerzos en curso para el control de la tuberculosis.

La detección de la tuberculosis

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La American Thoracic Society (ATS) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ha publicado recientemente recomendaciones actualizadas para la prueba de la tuberculina selectiva y el tratamiento de la tuberculosis latente infección.3 De acuerdo con estas recomendaciones, las pruebas de tuberculina en general, deben llevarse a cabo sólo en las personas que pertenecer a al menos uno de los grupos de alto riesgo indicadas en la Tabla 1 0.3. 4 de cribado rutinario de otras personas, incluyendo niños que no pertenecen a grupos de alto riesgo, no se recomienda ya que desperdicia recursos y genera tests.3 muchos falsos positivos. 7

Interpretación de la prueba de tuberculina tuberculina

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Para evitar la confusión entre los profesionales de la salud, las recomendaciones ATS-CDC utilizan el tratamiento de la infección tuberculosa latente en lugar de la terapia preventiva o quimioprofilaxis en la descripción de la terapia para los pacientes con infección por tuberculosis, pero sin evidencia de enfermedad activa.

Antes de iniciar el tratamiento de la infección tuberculosa latente, los médicos deben asegurarse de que la enfermedad activa no está presente. Una vez que la tuberculosis activa se ha descartado, la decisión de iniciar el tratamiento depende de un análisis de riesgos y beneficios. El riesgo principal de la isoniazida (INH), el tratamiento de primera elección para la mayoría de los pacientes con infección tuberculosa latente, es la hepatotoxicidad, pero la droga también puede causar anemia, síntomas del tracto gastrointestinal y neuropathy.8 periférica

Aunque el riesgo de hepatotoxicidad con el tratamiento con isoniazida es baja en todos los grupos de edad, el riesgo aumenta con la edad: desde 0,3 por ciento en los pacientes de 20 a 24 años de edad a 1,2 por ciento en los pacientes de 35 a 39 años de edad a 2,3 a 3 por ciento en pacientes de 50 años de edad y mayores. El consumo de alcohol, enfermedad hepática crónica y el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos tales como el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol) aumentan el riesgo de hepatotoxicidad asociada a la isoniazida en pacientes de cualquier edad.12 negros, hispanos y mujeres después del parto también están en mayor riesgo de hepatotoxicidad con isoniazida tratamiento8

El tratamiento de la infección tuberculosa latente se suele indicar, independientemente de la edad, en pacientes que pertenecen a una o más de alto riesgo grupos3 El ATS y CDC no hacen recomendaciones firmes con respecto al tratamiento de los pacientes con riesgo bajo, pero sugieren que los proveedores de cuidado de la salud cuidado sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento, especialmente en pacientes de más de 35 años de edad.3 Aunque el tratamiento con seguridad se puede aplazar hasta después del parto en la mayoría de las embarazadas, los que pertenecen a un grupo de alto riesgo o es probable que se han infectado recientemente se debe dar la isoniazida tan pronto como se excluye la enfermedad activa.

En cada visita mensual, los pacientes deben ser evaluados para detectar signos y síntomas de la hepatitis, la anemia y la neurotoxicidad. Los pacientes deben ser educados acerca de los síntomas preocupantes y instruidos para dejar de tomar isoniazida y buscar atención médica de inmediato si se presentan estos síntomas.

Las mediciones de línea de base de la aspartato aminotransferasa sérica, los niveles de transaminasas y bilirrubina alanina se recomienda sólo en pacientes con afecciones que los ponen en riesgo de hepatotoxicidad (por ejemplo, infección por VIH, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, el embarazo o el estado después del parto) .3 Algunos médicos eligen para determinar la línea de base los niveles de enzimas hepáticas en todos los pacientes para detectar aquellos con condiciones clínicamente silentes (por ejemplo, la hepatitis por virus C) que pueden predisponer a la toxicidad de la isoniazida. La valoración posterior se recomienda sólo en pacientes con niveles elevados de la enzima al inicio del estudio y en pacientes con factores predisponentes para la hepatotoxicidad.

elevación asintomática de las enzimas hepáticas ocurre en el 10 a 20 por ciento de los pacientes que son tratados con isoniazida. El fármaco debe interrumpirse sólo si los niveles de transaminasas son más de tres veces mayor que el límite superior de lo normal en pacientes sintomáticos o cinco veces mayor que el límite superior de lo normal en pacientes3 asintomática

Adaptado con permiso de la American Thoracic Society / Centros para el Control de Enfermedades y Prevención Comité de la infección tuberculosa latente. prueba de la tuberculina seleccionados y el tratamiento de la infección tuberculosa latente. Am J Respir Crit Care Med [en prensa].

Los regímenes para el tratamiento de la infección tuberculosa latente

Duración de la terapia

Rifampicina (Rifadin) y pirazinamida

Adaptado con permiso de la American Thoracic Society / Centros para el Control de Enfermedades y Prevención Comité de la infección tuberculosa latente. prueba de la tuberculina seleccionados y el tratamiento de la infección tuberculosa latente. Am J Respir Crit Care Med [en prensa].

Debido a la rifampicina (Rifadin) disminuye sustancialmente las concentraciones en sangre de los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, su uso está contraindicado en pacientes que están tomando estos medicamentos. En tales situaciones, los pacientes deben recibir rifabutina (Mycobutin), en una dosis de 5 mg por kg por día, en lugar de la rifampicina.

Los regímenes para los pacientes expuestos a la tuberculosis resistente a múltiples fármacos en general, constan de dos fármacos a los que es probable que sean susceptibles del organismo infectante.

El diagnóstico de tuberculosis activa

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La identificación y el tratamiento de las personas con tuberculosis activa se mantienen la primera prioridad en el control de la propagación de la enfermedad15 provocar una historia de exposición es crítico porque los pacientes con tuberculosis activa pueden ser mínimamente sintomática o asintomática hasta que la enfermedad está avanzada.

Los síntomas clásicos de la tuberculosis pulmonar, en particular la enfermedad de reactivación, incluyen tos, fiebre, sudores, escalofríos, anorexia, pérdida de peso y malestar general. En un análisis reciente decisión de participación de los pacientes hospitalizados por sospecha de tuberculosis, 16 fuertes predictores de enfermedad activa incluyeron enfermedad-zona superior sobre la pérdida de la radiografía de tórax, fiebre, sudores nocturnos y peso, junto con un recuento de CD4 inferior a 200 células por mm3 (0,2 × 10 9 por L) en pacientes infectados por el VIH.

La tuberculosis extrapulmonar puede asociarse con síntomas innumerables, incluyendo el estado mental alterado (afectación del sistema nervioso central), dolor de espalda (enfermedad de la médula) y dolor abdominal (enfermedad peritoneal). Los tipos más comunes de la tuberculosis extrapulmonar, en orden decreciente de frecuencia, son pleural, linfáticos, hueso y enfermedad de las articulaciones, tracto genitourinario y enfermedad miliar, la meningitis y peritonitis.

No existe una prueba única accesoria es 100 por ciento de precisión en la fabricación o excluir el diagnóstico de la tuberculosis. Aunque una prueba de PPD debe realizarse siempre, puede ser negativo en el 10 a 25 por ciento de los pacientes con disease.17 activo

Cuando se sospecha de tuberculosis pulmonar, la radiografía de tórax se deben obtener. En la tuberculosis pulmonar primaria, numerosas anomalías pueden ser observadas, incluyendo la atelectasia, consolidación del parénquima, linfadenopatía, derrame pleural y un patrón miliar. Cualquier lóbulo pulmonar puede verse afectada, aunque la participación del lóbulo inferior puede ser algo más común. Por el contrario, la reactivación de la tuberculosis tiene una predilección por la participación del lóbulo superior, y la cavitación se produce en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes18 hallazgos radiográficos atípicos y acompañar la enfermedad extrapulmonar son extremadamente comunes en los pacientes infectados por el VIH; cuanto menor es el recuento de CD4, las más probables tales hallazgos are.19

Las pruebas de diagnóstico para la tuberculosis extrapulmonar varía, dependiendo de la posible ubicación de disease.20

Evaluación bacteriológica se requiere generalmente para confirmar el diagnóstico de la tuberculosis. En todos los pacientes con sospecha de enfermedad activa, tres muestras de esputo para el examen tinción ácido-alcohol resistentes por micobacterias y los cultivos de Mycobacterium tuberculosis se deben recoger en cada uno de los tres días consecutivos. frotis acidorresistentes son especialmente útiles en la detección temprana de la tuberculosis pulmonar activa ya que suelen ser completa dentro de las 24 horas.

La sensibilidad global de tres frotis acidorresistentes para identificar la tuberculosis activa es de aproximadamente 70 por ciento.20 En los pacientes infectados por el VIH, la especificidad del frotis acidorresistentes se reduce debido a Mycobacterium avium-intracellulare. un colonizador frecuente de las vías respiratorias en pacientes inmunodeprimidos, también puede causar frotis acidorresistentes positivos. En un estudio, 21 la especificidad de frotis acidorresistentes en pacientes con VIH fue de 52 por ciento, en comparación con el 99 por ciento o más especificidad de estas manchas en los pacientes no infectados por el VIH.

pruebas de esputo rápida desarrollada recientemente, que amplifican y detectan M. tuberculosis ARN ribosomal o ADN, pueden llegar a ser complementos útiles en las primeras etapas de la evaluación del paciente. Los médicos pueden considerar el empleo de estas pruebas cuando se sospecha clínica no se correlaciona con la prueba de ácido-alcohol resistentes o los resultados del cultivo, o cuando los resultados podrían cambiar sustancialmente el tratamiento precoz y el tratamiento del paciente decisions.23 En los pacientes que no pueden producir esputo, broncoscopia debe ser considerado.

Un alto índice de sospecha de tuberculosis activa debe mantenerse en los lactantes y los niños, ya que los síntomas de la enfermedad activa pueden ser mínimos hasta que se produzca la difusión. frotis y cultivos respiratorias tienen menos probabilidades de detectar la enfermedad en los niños que en los adultos. Temprano por la mañana lavados gástricos, que se obtiene con la instilación de 20 a 50 ml de agua estéril enfriada a través de una sonda gástrica estéril, son más propensos a producir un diagnóstico que es bronchoscopy.24

Un algoritmo para la evaluación de pacientes con sospecha de infección por tuberculosis o la enfermedad activa se presenta en la Figura 1.

La tuberculosis multirresistente se define como una enfermedad que es resistente a los pacientes al menos isoniazida y rifampin.27 con tuberculosis resistente a múltiples fármacos deben ser tratados con un régimen que incluye tres o cuatro fármacos a los que aislar la tuberculosis es susceptible. El tratamiento es muy difícil debido a los efectos adversos de los fármacos de segunda línea y la necesidad frecuente de cursos terapéuticos prolongados (12 a 24 meses).

Para determinar el régimen de tratamiento más adecuado, la consulta con una enfermedad infecciosa o especialista pulmonar es altamente Cirugía recommended.25 puede ser considerado en pacientes con enfermedad localizada, así que tienen reserves.28 pulmonar adecuada

MUJERES EMBARAZADAS Y NIÑOS

Los regímenes de tratamiento en los niños son generalmente similares a las de los adultos (Tablas 6 y 7) .25 Debido a la dificultad en el control de la toxicidad ocular, estreptomicina se deben sustituir por etambutol (Myambutol) en niños muy pequeños.

En las mujeres embarazadas, el tratamiento de la tuberculosis activa en el embarazo no debe retrasarse hasta después del parto. Las mujeres que quedan embarazadas durante el tratamiento antituberculoso deben continuar el tratamiento. El régimen debe incluir generalmente isoniacida, rifampicina y etambutol más piridoxina. El uso de pirazinamida, estreptomicina, kanamicina (Kantrex), capreomicina (Capastat Sulfato), quinolonas, etionamida (Trecator-Sc) y cicloserina (Seromycin) debe ser generalmente avoided.25

Una vez que la complicación poco frecuente pero grave de la tuberculosis congénita se descarta, los bebés nacidos de madres con tuberculosis activa deben recibir isoniazida durante al menos tres meses como tratamiento para la tuberculosis latente infection.29

madres lactantes que reciben tratamiento para la tuberculosis pueden continuar amamantar. Ellos deben alimentar a sus bebés antes de tomar su medicación y el uso suplementación de botella para la primera alimentación después de la dosificación. Para evitar los altos niveles de fármaco en suero, la alimentación con biberón se recomienda en los lactantes que reciben isoniazida para la tuberculosis latente cuyas madres también están tomando este medication.30

La terapia directamente observada

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La predicción de incumplimiento de antemano es muy poco fiable. Por lo tanto, la terapia directamente observada, en la que se observan los pacientes tragar cada dosis de la medicación, se debe considerar seriamente en pacientes con tuberculosis latente que están siendo tratados con regímenes dos veces, o tres veces por semana y en todos los pacientes que están siendo tratados para la tuberculosis activa .

Cuando se utiliza la terapia directamente observada, las tasas de finalización del tratamiento varían desde 85 a 96,5 por ciento.33 En los dos primeros años después de la terapia directamente observada hizo más ampliamente utilizado, hubo una disminución del 21 por ciento en todos los casos de tuberculosis y una disminución del 39 por ciento en multirresistente cases.32 tuberculosis resistente

Los departamentos de salud pública locales ofrecen servicios de terapia directamente observada al mínimo o sin costo. proveedores de cuidado de salud de la comunidad son responsables de la identificación y referencia candidatos apropiados para estos servicios.

Prevención de la transmisión nosocomial

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Para prevenir la diseminación nosocomial, los pacientes con tuberculosis activa sea posible deben ser clasificados y gestionados de acuerdo con el riesgo de la enfermedad desde el momento del ingreso en el hospital (Tabla 10) .36 Cuando la tuberculosis activa se sospecha en pacientes que acuden a las clínicas o los servicios de urgencias, los pacientes deben ser evaluados rápidamente para minimizar el tiempo empleado en las áreas de atención al paciente. Precauciones en el ámbito de la atención ambulatoria incluyen la colocación de estos pacientes en una sala de aislamiento designado, teniendo que utilice una máscara quirúrgica y dándoles instrucciones para que se cubra la boca y la nariz con un pañuelo al toser o estornudar.

Categorías de riesgo y recomendaciones para prevenir la transmisión de la tuberculosis de pacientes hospitalizados

Los autores

ANTHONY F. JERANT, M. D. es profesor asistente y director de la residencia asociado en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de California, Davis, Escuela de Medicina de la Davis. Anteriormente fue miembro de la familia la práctica docente residencia en el Ejército Eisenhower Medical Center, de Fort Gordon, Ga. El Dr. Jerant recibió su grado médico de la Facultad de Medicina de St. Louis, MO Saint Louis University y completó una residencia de medicina familiar de la Madigan Army Medical Center, Fort Lewis, Washington.

MICHELLE BANNON, P. A.-C, M.P.H. es un médico asistente en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria en el Eisenhower Army Medical Center y un instructor clínico en el Programa de asistentes médicos en el Colegio Médico de Georgia, Augusta. Completó su formación de auxiliares médico en la Universidad de Long Island, Brooklyn, N. Y. y recibió su título de maestría en salud pública de la Universidad de Carolina del Sur, Columbia.

STEPHEN RITTENHOUSE, CPT, MC, EE.UU., es un residente de tercer año en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro Médico del Ejército de Eisenhower. Recibió un título de doctor en osteopatía en el Colegio de Medicina Osteopática de Filadelfia.

La correspondencia se dirigirá a Anthony F. Jerant, Departamento de Familia y Medicina Comunitaria M. D., Universidad de California, Davis, Escuela de Medicina, 4860 Y St. Suite 2300, Davis, CA 95817. Las reimpresiones no están disponibles de los autores.

Las opiniones y afirmaciones contenidas en este documento son las opiniones privadas de los autores y no deben interpretarse como funcionario o como un reflejo de las opiniones del Departamento de Sanidad del Ejército o el servicio del ejército en general.

Referencias

3. American Thoracic Society / Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Comisión de la infección tuberculosa latente Targeted pruebas y el tratamiento de la infección tuberculosa latente Am J Respir Crit Care Med tuberculina [en prensa]

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