La circuncisión masculina, del pene humano …

La circuncisión masculina, del pene humano ...

Editor's Nota: La narración y subtítulos en el vídeo están en Inglés. Para otros subtítulos en 13 idiomas, ver el video en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud.

Xavier Castellsagué, M. D. F. Xavier Bosch, M. D. Nubia Muñoz, M. D. Chris J.L.M. Meijer, Ph.D. Keerti V. Shah, Dr.P.H. Silvia de Sanjosé, M. D. José Eluf-Neto, M. D. A. Corazón Ngelangel, M. D. Saibua Chichareon, M. D. Jennifer S. Smith, Ph.D. Rolando Herrero, M. D. Víctor Moreno, M. D. y Silvia Franceschi, Doctor de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer Cervical multicéntrico Cancer Study Group

N Engl J Med 2002; 346: 1105-12 11 de abril de, de 2002 DOI: 10.1056 / NEJMoa011688

Fondo

No está claro si la circuncisión masculina reduce el riesgo de infección del pene virus del papiloma humano (VPH) en el hombre y de cáncer de cuello uterino en su pareja femenina.

métodos

resultados

conclusiones

La circuncisión masculina se asocia con un menor riesgo de infección por el VPH y el pene, en el caso de los hombres con un historial de múltiples parejas sexuales, un menor riesgo de cáncer de cuello uterino en sus actuales parejas femeninas.

Medios de comunicación en este artículo

Tabla 1. Características de los no circuncidados y los hombres circuncidados.

Tabla 2 Prevalencia de Pene Virus del Papiloma Humano (VPH) entre hombres no circuncidados y circuncidó De acuerdo con diversas características.

artículo Actividad

Durante los últimos 15 años, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer ha realizado varios estudios grandes de casos y controles de cáncer de cuello uterino en diferentes países. Utilizamos datos de estos estudios para evaluar el efecto de la circuncisión masculina en el riesgo de infección genital por VPH en los hombres mismos y el riesgo de cáncer de cuello uterino en sus parejas sexuales.

métodos

Diseño del estudio

Los sujetos del estudio se inscribieron en uno de los siete estudios de casos y controles, cinco el caso de cáncer de cuello uterino invasivo y dos implicando carcinoma cervical in situ. El trabajo de campo para estos estudios se llevó a cabo entre 1985 y 1993. Dos estudios de cada uno, fueron realizados en España y Colombia, y un estudio cada uno se llevó a cabo en Brasil, Tailandia y Filipinas. Los detalles de los métodos de cada estudio, así como los resultados de los análisis de algunos factores de riesgo para el cáncer de cuello de útero, se han publicado anteriormente. 14-23 Las pacientes eran mujeres que habían diagnosticado recientemente, confirmado histológicamente carcinoma cervical in situ o cáncer cervical invasivo. mujeres del grupo control fueron reclutados de la población en general en los dos estudios de cáncer cervical invasivo en España y Colombia (estudios basados ​​en la población) y desde los mismos hospitales que los pacientes en el caso de los otros estudios (estudios basados ​​en el hospital). En todos los estudios, las mujeres de control fueron a las mujeres con cáncer cervical según la edad emparejado frecuencia. Dado que los factores de riesgo macho y hembra para el carcinoma in situ fueron similares a las para el cáncer de cuello uterino invasivo, las mujeres con carcinoma in situ y controles también se incluyeron en el presente análisis. 24

Los hombres que eran elegibles para el presente estudio fueron los esposos o parejas estables de las mujeres con cáncer de cuello uterino y las mujeres del grupo control matriculados en cada uno de estos estudios. Un hombre fue considerado como un socio estable de una mujer inscrita si él mencionó haber tenido relaciones sexuales regulares con la mujer durante al menos seis meses, si es o no estaban casados ​​o vivían juntos.

Cuestionario y el examen médico

Detección de ADN de VPH

Análisis estadístico

Se utilizó la regresión logística no condicional para estimar la odds ratio y los intervalos de confianza del 95 por ciento con el fin de medir las asociaciones entre variables específicas y el riesgo de infección por HPV del pene o de cuello uterino. Todos los modelos de regresión logística se ajustaron por la edad de la pareja masculina (en cuartiles) y el estudio en el que se inscribió su compañero (siete categorías). Covariables en el modelo de infección por HPV del pene incluyen el nivel de la pareja masculina de la educación (primaria o menos frente a la escuela secundaria o superior), la edad en que primero tuvo relaciones sexuales (≤16, 17 a 18, o ≥ 19 años) , el número de su tiempo de vida de las parejas sexuales (de 1 a 5, 6 a 20, o ≥21), y su frecuencia de auto-reporte de lavado de los genitales después del coito (siempre vs. vez en cuando o nunca). La prueba de Wald, ajustado por las mismas covariables, se utilizó para evaluar la asociación de cada variable con el estado de la circuncisión. El ajuste adicional para el estado de casos y controles o la presencia de ADN de VPH cervical no alteró sustancialmente las estimaciones puntuales, y estas variables no se incluyeron en los análisis. modelos de regresión logística para el cáncer de cuello uterino también se ajustaron por edad de la mujer, su número de parejas sexuales de por vida, y la edad a la que tuvo su primera relación sexual. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para evaluar la asociación entre el estado de la circuncisión masculina y el riesgo de infección por HPV del pene, con la estratificación de acuerdo a varias características de los hombres.

resultados

Los sujetos de estudio

De las 3790 mujeres (1896 mujeres con cáncer de cuello uterino y 1894 controles) que se inscribieron en los siete estudios de casos y controles, 2800 (1329 mujeres con cáncer de cuello uterino y 1471 controles) reportaron tener un esposo o pareja masculina estable al comienzo del estudio. Se entrevistó a un total de 984 de las 1329 parejas de las mujeres con cáncer de cuello uterino (74,0 por ciento) y 937 de las 1471 parejas de las mujeres de control (63,7 por ciento). De éstos, 807 parejas de los pacientes (82,0 por ciento de los entrevistados) y 717 parejas de las mujeres de control (76,5 por ciento) proporcionaron muestras citológicas, de los cuales 610 (75,6 por ciento) y 533 (74,3 por ciento), respectivamente, arrojó un resultado de PCR válida. Ocho hombres cuya circuncisión estado era desconocido (cuatro con un resultado de la PCR válida y cuatro que no proporcionó muestras) fueron excluidos de los análisis.

Las mujeres cuyas parejas participaron en el estudio no difirieron significativamente de las mujeres cuyas parejas no participó con respecto a la edad, nivel de educación, o las variables relativas al comportamiento sexual. Del mismo modo, las mujeres cuyas parejas fueron probados para la infección por VPH fueron similares a aquellos cuyos socios no fueron probados.

Características de los sujetos

La circuncisión y la infección por HPV del pene

ADN de VPH se detectó en 182 de las muestras 1139 del pene (16,0 por ciento). Los genotipos más comunes de HPV fueron 16 (24,7 por ciento de todas las muestras positivas), 18 (4,9 por ciento), 6 o 11 (3,3 por ciento), 53 (3,3 por ciento), 31 (2,7 por ciento), y 33 (2,2 por ciento). El tipo no se pudo identificar en el caso de 51,1 por ciento de las muestras positivas. tipos 35, 39, 45, 51, 52, 54 del VPH, y cada 59 representaron menos del 1.5 por ciento de las muestras positivas.

Se detectó VPH en el 19,6 por ciento de los hombres no circuncidados (166 de 847) y el 5,5 por ciento de los hombres circuncidados (16 de 292). En comparación con los hombres no circuncidados, los hombres circuncidados tenían una menor prevalencia de infección por VPH en todos los subgrupos definidos según las características de la línea base (Tabla 2 Tabla 2 Prevalencia de Pene Virus del Papiloma Humano (VPH) entre hombres no circuncidados y circuncidó De acuerdo con diversas características.) .

El odds ratio global de infección por HPV del pene asociado con la circuncisión auto-reportada fue de 0,37 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,16 a 0,85), después de ajustar por edad, lugar de estudios, nivel de educación, la edad de la primera relación sexual, el promedio de vida número de parejas sexuales , y la frecuencia de lavado de los genitales después de tener sexo. El odds ratio ajustado asociado con la circuncisión clínico-evaluado fue de 0,44 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,17 a 1,13). Se observó una asociación inversa entre la circuncisión y el riesgo de infección por VPH en todos los estudios (P para la heterogeneidad = 0,87), y este hallazgo persistido si la pareja femenina tenía la infección por VPH cervical o se le había dado un diagnóstico de cáncer de cuello uterino (datos no mostrado). El único otro factor de riesgo que se asoció significativamente con el riesgo de infección del pene por VPH fue el número de parejas sexuales que los hombres habían tenido; en comparación con los hombres que tenían cinco o menos parejas, los que habían tenido seis o más parejas tenían una odds ratio de 2,0 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 01.03 a 03.02).

La circuncisión y el cáncer cervical

Para reducir al mínimo los factores de confusión como resultado de haber tenido parejas masculinas de las mujeres que no sean la pareja actual, que limita el análisis a los 1420 hombres cuya pareja femenina reportaron haber tenido sólo una pareja sexual. También se estratificó este análisis de acuerdo a diversas variables relacionadas con el comportamiento sexual de la pareja masculina con el fin de probar la hipótesis de que la reducción en el riesgo de cáncer de cuello uterino sería mayor entre las mujeres cuyas parejas masculinas estaban en mayor riesgo de infección por VPH. Como una medida de riesgo, se calculó un índice basado en la edad de un hombre cuando tuvo su primera relación sexual y su número total de parejas sexuales. Los hombres que habían tenido seis o más parejas sexuales y que habían tenido su primera relación sexual antes de los 17 años fueron considerados como de alto riesgo; hombres que habían tenido cinco o menos parejas sexuales y que eran por lo menos 17 años de edad cuando por primera vez se habían considerado fueron las relaciones sexuales como de bajo riesgo; y los hombres restantes fueron clasificados como de riesgo intermedio.

La relación inversa entre la circuncisión y el riesgo de cáncer de cuello uterino era más fuerte y fue significativa en el caso de las mujeres cuyas parejas tenían un índice de alto riesgo y que participan en las prácticas sexuales se sabe que aumentan el riesgo de exposición al VPH, como el haber tenido relaciones sexuales antes la edad de 17 años, después de haber tenido seis o más parejas sexuales, y que tiene una historia de contacto con prostitutas (Tabla 4 Tabla 4 riesgo de cáncer cervical en las monógamas femeninos socios de los hombres circuncidados, en comparación con los de los no circuncidados los hombres, según Características seleccionadas de los hombres.). Las pruebas de una interacción entre la circuncisión y el número de la pareja masculina de parejas sexuales y entre el estado de la circuncisión y el índice de riesgo fueron significativas (P = 0,03 y P = 0,02, respectivamente).

Discusión

En nuestro estudio, la circuncisión masculina se asoció con un menor riesgo de infección por VPH en los hombres del pene. También se encontró una asociación inversa entre la circuncisión y el riesgo de cáncer de cuello uterino fue significativa entre las mujeres cuyas parejas se dedican a prácticas sexuales que se sabe aumentan el riesgo de infección con el VPH, como tener sexo masculino tenido múltiples parejas sexuales.

La evaluación de la fiabilidad y validez de la circuncisión de auto-reporte ha arrojado resultados inconsistentes, 8,28-30 y posibles errores de clasificación del estado de la circuncisión con el uso de este método ha sido una preocupación importante en los estudios anteriores. Un punto fuerte de nuestro estudio es la alta tasa de precisión de la circuncisión de auto-reporte. El examen médico del pene, realizado en el 43 por ciento de los hombres, confirmó el estado de la circuncisión en la percepción subjetiva de un 95 por ciento de los pacientes examinados. inversamente con el riesgo de infección por VPH y el cáncer cervical del pene fueron similares cuando la circuncisión se clasificó de acuerdo a la auto-informe o examen médico. Del mismo modo, la exclusión de los sujetos que no habían sido sometidos a un examen del pene (hombres de España y Colombia) no afectó significativamente los resultados.

Nuestra conclusión de que la circuncisión masculina puede reducir el riesgo de cáncer cervical en parejas sexuales femeninas es muy plausible por varias razones. En primer lugar, la circuncisión se asocia con una disminución significativa en el riesgo de infección del pene HPV. En segundo lugar, y como se indica en nuevos análisis de los mismos datos, la infección del pene por VPH se asocia con un aumento de cuatro veces en el riesgo de infección por VPH cervical en la pareja femenina (datos no mostrados). En tercer lugar, la infección por VPH cervical se asocia con un aumento de 77 veces en el riesgo de cáncer de cuello uterino (datos no mostrados).

En conclusión, nuestro estudio ha proporcionado evidencia epidemiológica de que la circuncisión masculina se asocia con un menor riesgo de infección genital por VPH en los hombres y con un menor riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres con parejas sexuales de alto riesgo. Por lo tanto, la circuncisión puede ser considerado un cofactor importante en la historia natural de la infección por VPH, ya que puede influir en los riesgos de la adquisición y transmisión de HPV, así como de cáncer cervical. Estos resultados son consistentes con los de otros estudios que la circuncisión masculina se asocia con un menor riesgo de infección por VIH, cáncer de pene 7-9, 2,3 y una serie de otras enfermedades de transmisión sexual común. 4,5 Teniendo en cuenta el efecto global de estas enfermedades en la salud pública, se necesitan más estudios para determinar si la circuncisión rutinaria puede reducir los riesgos del VIH y las infecciones por VPH y otras enfermedades de transmisión sexual.

Estamos en deuda con las mujeres y los hombres que participaron en el estudio; a los ginecólogos, patólogos, oncólogos, y supervisores que participan en el trabajo de campo que hizo posible los estudios originales; y A. Arslan y M. Díaz por su asistencia técnica en la gestión de datos.

fuente de información

Apéndice

C. Navarro, Consejería de Sanidad, Murcia, España; A. Vergara, Servicio Provincial de Sanidad, Zaragoza, España; N. Ascunce, Programa de Cáncer de Mama, Pamplona, ​​España; M. Santamaría, Hospital de Navarra, Pamplona, ​​España; C.J.L.M. Meijer, J.M.M. Walboomers, P. J. Snijders, A. J. van den Brule, Hospital de la Universidad Libre de Amsterdam; K. V. Cha, Universidad Johns Hopkins, Baltimore; R. Herrero, Proyecto Epidemiológico Guanacaste, San José, Costa Rica; L. Tafur, N. Aristizabal, Universidad del Valle, Cali, Colombia; P. Alonso de Ruiz, Hospital General de México, Ciudad de México, México; S. Chichareon, Universidad Príncipe de Songkla, Hat-Yai, Tailandia; C. Ngelangel, Universidad de Filipinas, Manila, Filipinas; y J. Eluf-Neto, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.

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