Los síntomas primarios de VIH

Los síntomas primarios de VIH

Las recomendaciones del Grupo sobre las Buenas Prácticas Clínicas para el Tratamiento del VIH *

Nota: Los datos acerca del uso de la hidroxiurea en combinación con agentes antirretrovirales son limitados; Por lo tanto, este informe no incluye recomendaciones sobre su uso en el tratamiento de las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana.

Preparado por
Mark Dybul, M. D. 1
Anthony S. Fauci, M. D. 1
John G. Bartlett, M. D. 2
Jonathan E. Kaplan, M. D. 3
Alice K. Pau, Doctor en Farmacia. 1
1
Institutos Nacionales de Salud
Bethesda, Maryland
2 Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
División 3 del SIDA, ETS y TB Laboratorio de Investigación
Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas
y la División de VIH / SIDA Prevención — vigilancia y epidemiología
Centro Nacional de VIH, ETS y TB, CDC
Atlanta, Georgia

Resumen

La disponibilidad de un número creciente de agentes antirretrovirales y la rápida evolución de la nueva información ha introducido complejidad sustancial en los regímenes de tratamiento para personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 1996, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y la Fundación Henry J. Kaiser Family convocaron al Grupo sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento del VIH para desarrollar directrices para el manejo clínico de los adultos y adolescentes infectados por el VIH (. CDC Informe del Panel de NIH definir los principios para la terapia de la infección del VIH y las Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes MMWR 1998 infectados por el VIH; 47 [RR-5]:. 1–41). Este informe, que actualiza las directrices de 1998, se dirige a 1) el uso de las pruebas de los niveles de ácido ribonucleico de plasma de VIH (es decir, la carga viral) y de células T CD4 +; 2) el uso de las pruebas de resistencia a los medicamentos antirretrovirales; 3) aspectos relativos a cuándo iniciar la terapia; 4) la adherencia a la terapia antirretroviral; 5) Consideraciones para la terapia de los pacientes con enfermedad avanzada; 6) los eventos adversos relacionados con el tratamiento; 7) la interrupción del tratamiento; 8) Consideraciones para cambiar la terapia y las opciones terapéuticas disponibles; 9) el tratamiento para la infección aguda por VIH; 10) Consideraciones para la terapia antirretroviral entre los adolescentes; 11) Consideraciones para la terapia antirretroviral en mujeres embarazadas; y 12) preocupaciones relacionadas con la transmisión del VIH a otras personas.

Introducción

Las pruebas de los niveles plasmáticos de ARN del VIH y CD4 + T Cell Count para guiar las decisiones relativas a la terapia

El uso de Resistencia Los ensayos en la práctica clínica

La transmisión de cepas de VIH resistentes a los medicamentos ha sido documentada y podría estar asociada con una respuesta virológica subóptima al tratamiento inicial antirretroviral (14–17 ). Si se toma la decisión de iniciar la terapia en una persona con infección aguda por VIH, el uso de las pruebas de resistencia para optimizar el régimen antirretroviral inicial es razonable, aunque no probada, la estrategia (18–19 ) (CIII). Debido a su tiempo de respuesta más rápido, usando un ensayo genotípico podría ser la preferida en esta situación. No se recomienda el uso de una prueba de resistencia antes de la iniciación de la terapia antirretroviral en pacientes con infección crónica por el VIH (DIII) debido a la incertidumbre en cuanto a la prevalencia de la resistencia entre el tratamiento-naïcinco personas. Además, los ensayos de resistencia disponibles podrían no detectar las especies resistentes a los medicamentos que se han transmitido cuando se produjo la infección primaria, pero se convirtió en una especie menor en ausencia de presión selectiva de drogas. La reserva de una prueba de resistencia para los pacientes con supresión de la carga viral subóptima después de iniciar la terapia es preferible, aunque este enfoque podría cambiar la información que se disponga de más relacionada con la prevalencia de virus resistentes a los antirretrovirales-naïcinco pacientes.

Consideraciones para los pacientes con infección por VIH Establecido

  • la historia completa y física (AII);
  • hemograma completo, perfil bioquímico, incluyendo las transaminasas séricas y perfil lipídico (AII);
  • recuento de linfocitos T CD4 + (AI); y
  • VIH medición RNA plasma (AI).

evaluación adicional deberá incluir pruebas de rutina que permitan prevenir las infecciones oportunistas, si no se ha realizado (por ejemplo, reagina rápida en plasma o VDRL, prueba cutánea de la tuberculina; toxoplasma inmunoglobulina G serología; la hepatitis B y C serología; y un examen ginecológico, incluyendo la prueba de Papanicolaou) . Se recomiendan otras pruebas, si está clínicamente indicado (por ejemplo, radiografía de tórax y un examen oftalmológico) (AII). serología citomegalovirus puede ser útil para ciertos pacientes (2 ) (BIII).

Con respecto a un pronóstico que se basa en T CD4 + del paciente recuento de células y la carga viral, los datos están ausentes en relación con criterios de valoración clínicos de los ensayos aleatorizados y controlados para las personas con gt; 200 células T CD4 + / mm3 para guiar las decisiones sobre cuándo iniciar la terapia. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, las cohortes observacionales de personas infectadas por el VIH, ya sea tratados o no tratados con terapia antirretroviral proporcionan datos clave para ayudar en la evaluación del riesgo de progresión de la enfermedad.

Los datos de estudios observacionales de cohortes tratados con TARGA también proporcionan información crítica para guiar el uso de la terapia antirretroviral en pacientes asintomáticos (27–30 ). Un análisis conjunto de los datos de 13 estudios de cohortes de Europa y América del Norte demuestra que entre las drogas-naïcinco pacientes sin enfermedad y una carga viral de que define el SIDA lt; 100.000 copias / ml, la probabilidad de 3 años de progresión a SIDA o muerte fue del 15,8% entre los que iniciaron la terapia con recuentos de células T CD4 + de 0–49 células / mm3; 12,5% entre los que tenían recuentos de células T CD4 + de 50–99 células / mm3; 9,3% entre aquellos con recuentos de células T CD4 + de 100–199 células / mm3; 4,7% entre aquellos con recuentos de células T CD4 + de 200–349 células / mm3; y el 3,4% entre aquellos con CD4 + T ell recuento de 350 células / mm 3 o superior (30 ). Estos datos indican que el pronóstico podría ser mejor para los pacientes que inician la terapia en gt; 200 células / mm 3; pero el riesgo al inicio del tratamiento no varía considerablemente en gt; 200 células / mm 3. Sin embargo, el riesgo de progresión también se relacionó con los niveles plasmáticos de ARN del VIH en este estudio. Un aumento sustancial en el riesgo de progresión fue evidente entre todos los pacientes con una carga viral gt; 100.000 copias / mL. En otros estudios de cohortes, se reportó un beneficio evidente en términos de progresión de la enfermedad entre las personas que hayan iniciado la terapia antirretroviral cuando CD4 + T de células eran gt; 350 células / mm 3 en comparación con los que la terapia diferida (31,32 ). Por ejemplo, en el estudio de cohorte suiza, una disminución aproximada de 7 veces en la progresión de la enfermedad se produjo a causa del SIDA entre las personas que iniciaron el tratamiento con un recuento de linfocitos T CD4 + gt; 350 células / mm 3 en comparación con aquellos que fueron monitorizados sin tratamiento durante un período de 2 años (32 ). Sin embargo, una considerable incidencia de efectos adversos del tratamiento se produjo entre los pacientes que iniciaron la terapia; 40% de los pacientes tenían gt; 1 cambia de tratamiento debido a los efectos adversos, y el 20% ya no estaban recibiendo tratamiento después de 2 años (32 ). Desafortunadamente, los estudios de observación de las personas tratadas con TARGA también tienen limitaciones en cuanto a la capacidad de determinar el momento óptimo para iniciar la terapia. El riesgo relativo de progresión de la enfermedad para las personas con recuentos de células T CD4 + de 200 a -349 y gt; 350 células / mm 3 no se puede comparar con precisión debido al bajo nivel de progresión de la enfermedad en estos pacientes durante el período de seguimiento. Además, los grupos pueden diferir en clave conocida y los factores pronósticos desconocidos que sesgan la comparación.

Los datos son contradictorios en relación con las diferencias específicas de sexo en la carga viral y el recuento de células T CD4 +. Ciertos estudios (37–43 ), Aunque otros no (44–47 ), Han llegado a la conclusión de que después del ajuste para el recuento de células T CD4 +, los niveles de ARN del VIH son más bajos en las mujeres que en los hombres. En aquellos estudios que han indicado una posible diferencia de sexo en los niveles de ARN del VIH, las mujeres han tenido niveles de ARN que iban desde 0,13 a la 0,28 log10 inferior a la observada en los hombres. En dos estudios de seroconversión del VIH, ARN del VIH número de copias fueron sustancialmente menores en las mujeres que los hombres en la seroconversión, pero estas diferencias disminuyeron con el tiempo; y la mediana de carga viral en las mujeres y los hombres se convirtió similar dentro after5–6 años después de la seroconversión (38,39,43 ). Otros datos indican que los recuentos de células CD4 + T podría ser mayor en las mujeres que en los hombres (48 ). Sin embargo, de manera importante, las tasas de progresión de la enfermedad no se diferencian de una manera dependiente del sexo (41,43,49,50 ). Tomados en conjunto, estos datos demuestran que las diferencias basadas en el sexo en la carga viral se producen predominantemente durante una ventana de tiempo cuando el recuento de células T CD4 + está relativamente preservada, cuando el tratamiento se recomienda sólo en el contexto de aumento de los niveles de ARN del VIH en plasma. Los médicos podrían considerar plasmáticos de ARN del VIH umbrales más bajos para iniciar el tratamiento en mujeres con recuentos de células T CD4 + gt; 350 células / mm 3. Aunque no existen datos suficientes para determinar un umbral apropiado. En los pacientes con recuentos de células T CD4 + lt; 350 células / mm 3. Se han observado diferencias en función del sexo limitados en la carga viral; Por lo tanto, no se recomiendan cambios en las pautas de tratamiento para las mujeres de este grupo.

Consideraciones para la terapia de discontinuación

A medida que evolucionan las recomendaciones, los pacientes que habían comenzado la terapia antirretroviral de gran actividad en el recuento de células T CD4 + de gt; 350 / mm3 podría considerar la suspensión del tratamiento. No existen datos clínicos que se estudie si esto se debe hacer o si se puede llevar a cabo de forma segura. Los beneficios potenciales incluyen la reducción de la toxicidad y las interacciones de drogas, disminución de riesgo para la selección de variantes resistentes a las drogas, y la mejora en la calidad de vida. Los riesgos incluyen rebote en la replicación viral y nuevo deterioro inmunológico. Si el paciente y el médico acuerdan suspender el tratamiento, el paciente debe ser estrechamente monitorizados.

El Grupo recomienda que ciertas personas que viven con el VIH, incluidas las personas que son asintomáticas, deben ser tratados con TARGA durante el resto de sus vidas. La adhesión al régimen es esencial para el éxito del tratamiento y se ha informado a aumentar el control virológica sostenida, que es fundamental en la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionada con el VIH. Por el contrario, la adherencia subóptima se ha informado a disminuir control virológico y se ha asociado con una mayor morbilidad y mortalidad (51,52 ). adherencia subóptima también conduce a la resistencia a los fármacos, lo que limita la eficacia de la terapia (53 ). Los determinantes, medidas e intervenciones para mejorar la adherencia a la terapia HAART se caracterizan insuficientemente y entendidos, y se necesita investigación adicional con respecto a este tema.

La adherencia a la terapia durante la enfermedad del VIH

La adherencia es un factor determinante en el grado y la duración de la supresión virológica. Entre los estudios que informan sobre la asociación entre la adherencia subóptima y fracaso virológico, la falta de adherencia entre los pacientes en TARGA fue el predictor más fuerte para el fracaso para lograr la supresión viral por debajo del nivel de detección (52,53 ). Otros estudios han informado de que el 90% – 95% de las dosis se debe tomar para la supresión óptima, con menor grado de adhesión que se encuentra asociado con fracaso virológico (51,54 ). No existe evidencia concluyente de que el grado de adherencia requerida varía con las diferentes clases de agentes o diferentes medicamentos en el régimen TARGA.

Los predictores de la adherencia inadecuada a medicamentos para el VIH incluyen: 1) la falta de confianza entre el médico y el paciente; 2) drogas y alcohol uso activo; 3) la enfermedad mental activa (por ejemplo, depresión); 4) la falta de educación del paciente y la incapacidad de los pacientes para identificar sus medicamentos (56 ); y 5) la falta de acceso fiable a la atención médica primaria o medicación (58 ). Otras fuentes de inestabilidad que influyen en la adherencia incluyen la violencia doméstica y la discriminación (58 ). efectos secundarios de los medicamentos también pueden causar la adherencia inadecuada así como el miedo de experimentar o metabólicas y morfológicas secundarios efectos de la terapia HAART (59 ). Los predictores de la adherencia óptima a los medicamentos contra el VIH, y por lo tanto, la supresión viral óptima, incluyen: 1) la disponibilidad de la vida emocional y práctico apoya; 2) la capacidad de un paciente para adaptarse a los medicamentos en su rutina diaria; 3) la comprensión de que la adhesión subóptima conduce a la resistencia; 4) reconociendo que tomar todas las dosis de medicación es crítica; 5) sensación cómoda tomar medicamentos delante de los demás (60 ); y 6) el mantenimiento de citas en la clínica (34 ).

La medición de la adherencia es imperfecta y carece de las normas establecidas. Paciente libre presentación de informes es un predictor fiable de la adhesión; sin embargo, la estimación de la adherencia subóptima de un paciente es un factor predictivo fuerte y debe considerarse fuertemente (60,61 ). estimación de un médico de la probabilidad de adherencia del paciente es también un predictor fiable (62 ). Ayudas para medir la adherencia (por ejemplo, el recuento de pastillas, registros de farmacia, frascos de pastillas inteligentes con chips de computadoras que registran cada abertura [es decir, el seguimiento de la medicación caso de sistemas o tapas MEMS]) podría ser útil, aunque cada uno de ayudas requiere la comparación con los pacientes auto-reporte (61,63 ). estimaciones médico y el paciente del grado de adherencia se han reportado para exceder las medidas que se basan en MEMS tapas. Debido a su complejidad y el coste, MEMS tapas de tecnología podría usarse como un adjunto a la adhesión de investigación, pero no es útil en entornos clínicos.

El auto-informe debe incluir una evaluación a corto plazo de cada dosis que fue tomada durante el pasado reciente (por ejemplo, lt; 3 días) y una consulta general con respecto a la adhesión desde la última visita, con una atención explícita a las circunstancias de la pérdida de dosis y las posibles medidas para prevenir la pérdida de dosis más. Tener pacientes a llevar sus medicamentos y diarios de medicación para visitas a la clínica podría ser útil también.

Al acercarse al paciente

La educación de la familia y amigos y su reclutamiento como participantes en el plan de la adherencia puede ser útil. intervenciones en la comunidad, incluidos los grupos de apoyo a la adherencia o la adición de las preocupaciones de adherencia a otras agendas de grupos de apoyo, pueden ayudar a la adherencia. administradores de casos basados ​​en la comunidad y educadores de pares pueden ayudar con la educación adherencia y estrategias para cada paciente.

aplazamiento temporal de la TARGA se ha propuesto para los pacientes con riesgos identificados para la adherencia subóptima (67,68 ). Por ejemplo, un paciente con abuso de sustancia activa o enfermedad mental podría beneficiarse de un tratamiento psiquiátrico o tratamiento para la dependencia de sustancias químicas antes de iniciar la terapia HAART. Durante los meses 1–2 necesarios para el tratamiento de estas enfermedades, el tratamiento adecuado del VIH podría estar limitada a la profilaxis de infecciones, si está indicado, y la terapia de abstinencia de drogas, desintoxicación, o la enfermedad mental subyacente. Además, la preparación para la terapia HAART puede ser evaluado y educación adherencia puede ser iniciada durante este período. Otras fuentes de inestabilidad del paciente (por ejemplo, la falta de vivienda) se pueden abordar durante este tiempo. Los pacientes deben ser informados y de acuerdo con los planes para el futuro tratamiento y el aplazamiento de tratamiento de duración limitada.

Estrategias para médicos y relacionados con el Equipo de Salud

Las relaciones de confianza entre el paciente, el médico y el equipo de salud son esenciales (Cuadro 8). Los médicos deben comprometerse a la comunicación entre las visitas a la clínica, el seguimiento continuo cumplimiento, y la respuesta oportuna a los eventos adversos o enfermedades provisional. intermedia de gestión durante las vacaciones clínico u otras ausencias debe aclararse con el paciente.

El monitoreo puede identificar períodos de adherencia inadecuada. La evidencia indica que la adherencia disminuye a medida que pasa el tiempo, incluso entre pacientes cuya adherencia ha sido óptima, un fenómeno descrito como la fatiga píldora o fatiga del tratamiento (67,73 ). Por lo tanto, supervisar el cumplimiento en cada encuentro clínica es esencial. Respuestas razonables a la disminución de la adherencia incluyen el aumento de la intensidad del seguimiento clínico, acortando el intervalo de seguimiento, y el reclutamiento de otros miembros del equipo de salud, dependiendo del problema (68 ). Ciertos pacientes (por ejemplo pacientes dependientes de sustancias químicas, pacientes mentalmente retrasados ​​en el cuidado de otra persona, los niños y adolescentes, o pacientes en crisis) podrían requerir asistencia continua de los miembros del equipo de apoyo desde el primer momento.

Los nuevos diagnósticos o síntomas pueden influir en la adherencia. Por ejemplo, la depresión podría requerir la derivación, la gestión, y la consideración de los efectos a corto y largo plazo sobre la adherencia. La cesación de todos los medicamentos al mismo tiempo puede ser más deseable que la adherencia incierta durante una exacerbación de 2 meses de la depresión crónica.

Las respuestas a la adherencia intervenciones en los grupos específicos que no han sido bien estudiados. Existen evidencias de que los programas diseñados específicamente para los adolescentes, las mujeres y las familias, usuarios de drogas inyectables y las personas sin hogar aumentan la probabilidad de adherencia a la medicación (69,71,74,75 ). La incorporación de las intervenciones de cumplimiento en los centros de atención primaria convenientes; la formación y el despliegue de los educadores de pares, farmacéuticos, enfermeras y otro personal de salud en las intervenciones de cumplimiento; y el seguimiento clínico del paciente y el rendimiento con respecto a la adhesión son beneficiosos (70,76,77 ). En ausencia de datos, una respuesta razonable es abordar y supervisar el cumplimiento durante todas las visitas en atención primaria de VIH e incorporar objetivos de cumplimiento en todos los planes de tratamiento del paciente y las intervenciones. Esto puede requerir el uso completo de un equipo de apoyo, incluidos los proveedores bilingües y educadores de pares para no Inglés – poblaciones que hablan, la incorporación de la adherencia en las agendas de grupos de apoyo y foros de la comunidad, y la inclusión de los objetivos de adherencia e intervenciones en el trabajo de químico- consejeros de la dependencia y programas.

La terapia directamente observada

Objetivos Terapéuticos

La erradicación de la infección por el VIH no se puede lograr con los regímenes antirretrovirales disponibles, principalmente debido a que la reserva de células T CD4 + con infección latente se establece durante las primeras etapas de la infección aguda por VIH (84 ) Y persiste con una larga vida media, incluso con supresión prolongada de la viremia plasmática a lt; 50 copias / ml (85–88 ). Los objetivos principales de la terapia antirretroviral son la supresión máxima y duradera de la carga viral, restauración y conservación de la función inmunológica, mejora de la calidad de vida y la reducción de la morbilidad y la mortalidad (Tabla 10) relacionada con el VIH. De hecho, la adopción de estrategias de tratamiento recomendadas en este informe se ha traducido en una reducción sustancial de la morbilidad y la mortalidad relacionada con el VIH (89–91 ).

viremia plasmática es un fuerte indicador de pronóstico de la infección por VIH (3 ). Por otra parte, la reducción de la viremia plasmática cuenta consiguen con la terapia antirretroviral para los beneficios clínicos importantes (92 ). Por lo tanto, la supresión de la viremia plasmática tanto como sea posible para el mayor tiempo posible es un objetivo fundamental de la terapia antirretroviral, pero este objetivo debe equilibrarse con la necesidad de preservar las opciones de tratamiento eficaces. Cambio de regímenes antirretrovirales para cualquier nivel detectable de la viremia plasmática puede agotar rápidamente las opciones de tratamiento; parámetros razonables que pueden provocar un cambio en la terapia se discuten en criterios de modificación de la terapia.

Herramientas para alcanzar los objetivos de la terapia

Aunque aproximadamente el 70% – 90% de fármaco antirretroviral-naïcinco pacientes a lograr la supresión de la carga viral máxima 6–12 meses después de iniciar la terapia, sólo el 50% de los pacientes en ciertas clínicas de la ciudad logró resultados similares (33,34 ). Los predictores de éxito virológico incluyen viremia baja línea de base y de alto recuento basal de células T CD4 + (33–35 ), Rápido descenso de la viremia (6 ), Disminución de la viremia a lt; 50 copias de ARN del VIH / ml (6 ), Los niveles séricos adecuados de medicamentos antirretrovirales (6,105 ), Y la adhesión al régimen de medicamentos (34,51,106 ). Aunque las estrategias óptimas para alcanzar los objetivos de la terapia antirretroviral no han sido delineadas por completo, los esfuerzos para mejorar la adherencia del paciente a la terapia son críticos (ver adherencia a la terapia antirretroviral de gran actividad).

La presencia de VIH resistentes a los fármacos entre los pacientes han recibido tratamiento es un fuerte predictor de fracaso virológico y la progresión de la enfermedad (109–111 ). Los resultados de estudios prospectivos indican que la respuesta virológica a un nuevo régimen antirretroviral puede mejorarse sustancialmente cuando los resultados de las pruebas de resistencia previa están disponibles para guiar las elecciones de drogas (10,11 ). Por lo tanto, las pruebas de resistencia es una herramienta útil en la selección de fármacos activos cuando se cambian los regímenes antirretrovirales después del fracaso virológico (ver Drogas prueba de resistencia).

El inicio de la terapia para el paciente infectado por el VIH asintomática

La dosis de ritonavir que se utiliza para impulsar la PI es también crítica para ciertos inhibidores de la proteasa pero no otros. Con saquinavir y amprenavir, el aumento de la dosis de ritonavir para gt; 100 mg dos veces / día no aumentan significativamente los niveles de PI (114.116 ). Sin embargo, el aumento de las dosis de ritonavir a gt; 100 mg dos veces / día proporciona una mejora adicional de indinavir y nelfinavir (115.117 ). Aunque el apoyo de datos farmacocinéticos usando combinaciones de ritonavir-más-PI, los datos disponibles son limitados en relación con combinaciones distintas de ritonavir más saquinavir (118 ) O ritonavir más lopinavir (119 ). Además, los riesgos y los efectos tóxicos de las combinaciones de doble PI a largo plazo siguen siendo desconocidos.

resultados decepcionantes con regímenes antirretrovirales prescritos después del fracaso virológico con un régimen anterior indican que el primer régimen proporciona la mejor oportunidad para el control a largo plazo de la replicación viral. Debido a la barrera genética a la resistencia es mayor con los inhibidores de la proteasa, los clínicos experimentados consideran un IP más dos INTR ser la pauta inicial preferido. Sin embargo, efavirenz más dos NRTIs es tan eficaz como un IP más dos NRTIs en la supresión de la viremia plasmática y el aumento de los recuentos de células T CD4 + (107 ), Y algunos médicos experimentados prefieren esto como el régimen inicial, ya que podría prescindir de los efectos tóxicos de los IP durante un tiempo considerable (BII). Aunque no hay ensayos comparativos directos se ha informado que permitiría una clasificación de la eficacia relativa de los NNRTI, la capacidad de efavirenz en combinación con dos NRTI para suprimir la replicación viral y aumenta los recuentos de células T CD4 + en un grado similar al de un IP con dos soportes INTR una preferencia por efavirenz sobre otros NNRTI actualmente disponible. Abacavir más dos NRTIs, un régimen de 3-NRTI, se ha utilizado con éxito también (108 ) (CII). Sin embargo, un régimen de este tipo podría tener una eficacia de corta duración cuando la carga viral es la línea de base gt; 100.000 copias / mL. El uso de dos ITIN no logra el objetivo de la supresión de la viremia a niveles detectables por debajo de la manera más coherente como lo hace un régimen fuertemente en las categorías recomendadas o alternativas y debe utilizarse sólo si el tratamiento más potente es imposible (DI). El uso de agentes antirretrovirales en monoterapia está contraindicado (DI), excepto cuando no existan otras opciones o durante el embarazo para reducir la transmisión perinatal. Al iniciar la terapia antirretroviral, todos los medicamentos deben iniciarse simultáneamente en dosis completa con las siguientes excepciones: Se recomienda a los regímenes de dosis de escalación de ritonavir, nevirapina, y para ciertos pacientes, ritonavir más saquinavir.

La hidroxiurea se ha utilizado investigationally en combinación con agentes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH; sin embargo, su utilidad en esta configuración no se ha establecido. Los médicos están considerando el uso de la hidroxiurea en un régimen de tratamiento para el VIH deben ser conscientes de la naturaleza limitada y contradictoria de los datos en apoyo de su eficacia y la importancia de vigilar estrechamente a los pacientes para la toxicidad potencialmente grave. **

La información detallada se incluye en este informe que compara etiquetas de advertencia, la FDA requiere-NRTI NNRTI, PI, interacciones farmacológicas entre los IP y otros agentes, toxicidades, y (Tablas 13 –20). interacciones farmacológicas entre los IP y otros agentes pueden ser extensas y con frecuencia requieren modificación de la dosis o la sustitución de diferentes drogas (Tablas 17 –19). evaluación de la toxicidad es un proceso continuo; evaluación gt; 2 veces durante el primer mes de tratamiento y cada 3 meses a partir de entonces es un enfoque de gestión razonable.

El inicio de la terapia para el paciente con enfermedad por VIH avanzada

Todos los pacientes con enfermedad avanzada por VIH diagnosticada, que se define como cualquier reunión condición de la definición 1993 del SIDA del CDC (23 ), Deben ser tratados con medicamentos antirretrovirales, independientemente de los niveles virales en plasma (AI). Todos los pacientes con infección por VIH sintomática y sin SIDA (es decir, la presencia de aftas o fiebre inexplicada) deben ser tratados también. Cuando el paciente está gravemente enfermo con una complicación OI u otro de la infección por el VIH, el médico debe tener en cuenta los problemas clínicos (por ejemplo, la toxicidad del fármaco, capacidad de adherirse a los regímenes de tratamiento, interacciones con otras drogas, o anormalidades de laboratorio) para determinar el momento del inicio de la terapia antirretroviral. Cuando se inicia la terapia, un régimen de supresión máxima se debe utilizar (Tabla 12). los pacientes en etapa avanzada se mantienen en un régimen antirretroviral no debe interrumpir el tratamiento durante una IO aguda o malignidad, a menos que la toxicidad del fármaco, la intolerancia, o interacciones con otros medicamentos son motivo de preocupación.

La iniciación de la terapia antirretroviral de gran actividad se asocia con grados de recuperación de la función inmune. Los pacientes con enfermedad avanzada por VIH y las infecciones oportunistas subclínica (por ejemplo, Mycobacterium avium-intracellulare o citomegalovirus) puede experimentar una nueva respuesta inmunológica al patógeno, y por lo tanto, nuevos síntomas puede ocurrir en asociación con la respuesta inmunológica o inflamatoria aumentada. Esta respuesta no se debe interpretar como un fallo de la terapia antirretroviral, y estas nuevas infecciones oportunistas debe ser tratada adecuadamente mientras se mantiene al paciente en el régimen antirretroviral. medición de la carga viral es útil para aclarar la condición del paciente.

La TARGA eventos clínicos adversos

Hiperlactatemia compensada crónica puede ocurrir durante el tratamiento con NRTI (121,122 ). Aunque los casos de acidosis láctica severa descompensada con hepatomegalia y esteatosis son poco frecuentes (incidencia estimada de 1,3 casos / 1.000 personas-año de exposición INTI), este síndrome se asocia con una alta tasa de mortalidad (123–126 ). La acidosis láctica severa con o sin pancreatitis, incluyendo tres casos fatales, se registraron durante las últimas etapas del embarazo o después del parto entre las mujeres cuya terapia antirretroviral durante el embarazo incluye estavudina y didanosina en combinación con otros agentes antirretrovirales (125127128 ). Otros factores de riesgo para experimentar esta toxicidad incluyen la obesidad, el sexo femenino, y el uso prolongado de los NRTI, aunque se han descrito casos con ser desconocida factores de riesgo (125 ).

Los signos clínicos y síntomas iniciales de los pacientes con síndrome de acidosis láctica son variables y pueden incluir síntomas gastrointestinales inespecíficos sin elevación sustancial de las enzimas hepáticas (133 ). pródromos clínicos pueden incluir la aparición de otro modo inexplicable y la persistencia de la distensión abdominal, náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, anorexia, disnea, debilidad generalizada, debilidad ascendente neuromuscular, mialgias, parestesias, pérdida de peso, y hepatomegalia (134 ). Además de hiperlactatemia, evaluación de laboratorio podría revelar un aumento del anión gap (Na – [Cl + CO2] gt; 16), transaminasas elevadas, creatina fosfoquinasa, deshidrogenasa láctica, lipasa, amilasa y (124133135 ). Ecotomograña y la tomografía computarizada (TC) pueden indicar un agrandamiento del hígado graso, y el examen histológico del hígado podrían revelar la esteatosis microvesicular (133 ). Debido a problemas técnicos importantes están asociados con las pruebas de lactato, no se recomienda el control rutinario de la concentración de lactato. Los médicos primero deben depender de otras anomalías de laboratorio, además de los síntomas cuando se sospecha de acidosis láctica. La medición de lactato requiere un modo estandarizado de manejo de la muestra, incluyendo tubos de fluoruro oxalato preenfriados, que serán transportados inmediatamente en hielo al laboratorio y se procesan dentro de las 4 horas después de la recogida; sangre se debe recoger sin necesidad de utilizar un torniquete, sin cierran los puños, y si es posible, sin estasis (136,137 ). En la interpretación de lactato en suero, niveles de 2–5 mmol / dl se consideran elevado y necesitan ser correlacionado con los síntomas. niveles gt; 5 mmol / dl son anormales y las gt; 10 mmol / dl indican situaciones graves y potencialmente mortales. Ciertas personas con conocimientos en el tratamiento del VIH también recomiendan el seguimiento de bicarbonato sérico y electrolitos para la identificación temprana de un aumento del anión gap cada 3 meses.

hepatotoxicidad

Hepatotoxicidad, que se define como un 3–5 veces aumento de las transaminasas séricas (por ejemplo, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, o gammaglutamiltransferasa) con o sin hepatitis clínica, se ha reportado entre los pacientes que reciben TARGA. Todos los NNRTIs comercializado y inhibidores de la proteasa se han asociado con elevación de las transaminasas en suero. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, y ciertos casos se resuelven espontáneamente y sin interrupción de la terapia o modificación (142 ). La esteatosis hepática en presencia de acidosis láctica es un efecto adverso poco frecuente pero grave asociada con los análogos de nucleósidos (ver discusión más detallada de acidosis láctica y esteatosis hepática).

Entre los NNRTI, nevirapina tiene el mayor potencial de causar hepatitis clínica. Una incidencia de 12,5% de hepatotoxicidad en los pacientes que inician la nevirapina se ha informado, con hepatitis clínica diagnostica el 1,1% de estos pacientes (143 ). En un ensayo aleatorizado de África, donde la estavudina fue la columna vertebral INTI, y se añadió nevirapina o efavirenz a la emtricitabina o lamivudina, el 9,4% de los pacientes tratados con nevirapina experimentado grado 4 elevación de las enzimas hepáticas en comparación con ninguno de los pacientes tratados con efavirenz. Dos de estos pacientes murieron de insuficiencia hepática. La incidencia entre los pacientes de sexo femenino fue el doble de la observada en los pacientes de sexo masculino (12% frente a 6%; p = 0,05) (144 ). hepatitis nevirapina asociada también puede estar presente como parte de un síndrome de hipersensibilidad, con una constelación de otros síntomas (por ejemplo, erupciones en la piel, fiebre y eosinofilia). Aproximadamente dos tercios de los casos de hepatitis clínica asociada a la nevirapina se producen dentro de las primeras 12 semanas. Se han reportado casos fulminantes e incluso fatales de la necrosis hepática. Los pacientes pueden experimentar gastrointestinales inespecíficos y síntomas parecidos a la gripe con o sin anomalías de las enzimas hepáticas. El síndrome puede progresar rápidamente a hepatomegalia, ictericia, insuficiencia hepática y en cuestión de días (145 ). Una inicial de dos semanas en la dosificación con 200 mg una vez al día antes del aumento de la dosis de dos veces al día podría reducir la incidencia de hepatotoxicidad. Debido a la gravedad potencial de la hepatitis clínica, algunos médicos aconsejan estrecha monitorización de las enzimas hepáticas y síntomas clínicos después de la iniciación de nevirapina (por ejemplo, cada 2 semanas durante el primer mes y luego mensualmente durante los primeros 12 semanas, y cada 1–3 meses a partir de entonces). Los pacientes que experimentan hepatotoxicidad clínica grave al recibir nevirapina, no deben recibir tratamiento con nevirapina en el futuro.

La hiperglucemia

La mala distribución de grasa

Ningún tratamiento claramente eficaz para la acumulación de grasa o lipoatrofia es conocido. En la mayoría de las personas, interrupción de los medicamentos antirretrovirales o el cambio de clase no se ha traducido en un beneficio sustancial; Sin embargo, entre un número limitado de personas, la mejora en la apariencia física ha sido reportado (172 ). Los resultados preliminares de estudios limitados indican una reducción en la redeposición de grasa y grasa acumulada con el uso de ciertos agentes (comunicación personal, M. Schambelan y P.A. Volberding, 2001) (173 ). Sin embargo, los datos no son concluyentes y recomendaciones no se pueden hacer.

hiperlipidemia

la infección por VIH y la terapia antirretroviral están asociados con alteraciones metabólicas complejas, incluyendo la dislipidemia. Caquexia, reduce el colesterol total y los triglicéridos elevados se registraron antes de la disponibilidad de la terapia antirretroviral de gran actividad (174.175 ). TARGA se asocia con la elevación de colesterol total en suero y lipoproteína de baja densidad y en aumentos adicionales de los triglicéridos en ayunas (162.176 ). La magnitud de los cambios varía considerablemente y no se produce entre todos los pacientes. Dislipidemias se producen principalmente con inhibidores de la proteasa; Sin embargo, una serie de una mayor asociación con ritonavir a poca o ninguna asociación con un compuesto de investigación más reciente indica que la hiperlipidemia podría ser un lugar de una toxicidad específica de clase específica de drogas (177 ).

Con frecuencia, las dislipidemias antirretroviral asociada son suficientemente suficientemente grave como para considerar una intervención terapéutica. Aunque los datos no son concluyentes, las elevaciones de lípidos podrían estar asociados con la aterosclerosis acelerada y las complicaciones cardiovasculares entre las personas infectadas por el VIH.

El aumento de los episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia

El aumento de episodios hemorrágicos espontáneos entre los pacientes con hemofilia A y B se han observado con el uso de IP (185 ). episodios reportados han implicado articulaciones y tejidos blandos; sin embargo, se han notificado episodios de sangrado graves, incluyendo intracraneal y el sangrado gastrointestinal. Los episodios hemorrágicos se produjo una mediana de 22 días después del inicio del tratamiento con IP. Ciertos pacientes recibieron factor de coagulación adicional mientras se continúa el tratamiento con IP.

Osteonecrosis, osteopenia y osteoporosis

La necrosis avascular ósea y la disminución de la densidad son ahora reconocidos como emergentes complicaciones metabólicas de la infección por el VIH que podrían estar vinculados a los regímenes TARGA. Ambas anomalías óseas se han reportado entre adultos y niños con infección por VIH que ahora sobreviven más tiempo con su enfermedad, en parte debido a la TARGA (186–188 ).

Sobre la base de la experiencia en el tratamiento de la osteoporosis primaria, recomendando la ingesta adecuada de calcio y vitamina D y ejercicio de levantamiento de peso adecuado es razonable. Cuando se producen fracturas u osteoporosis está documentado, más terapias específicas y agresivas con bisfosfonatos, raloxifeno, calcitonina o pueden estar indicados (197 ). Terapia de reemplazo hormonal incluyendo el estrógeno puede ser considerada en el contexto de disminución sustancial de la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas que reciben TARGA.

Erupción cutánea

erupciones en la piel parece ser una reacción adversa de clase de la NNRTI. La incidencia de reacciones de hipersensibilidad-cruz entre estos agentes se desconoce. En un número limitado de informes, los pacientes con antecedentes de erupciones en la piel causada por la nevirapina habían sido capaces de tolerar efavirenz y sin aumento de las tasas de reacciones cutáneas (204.205 ). La mayoría de los médicos con experiencia no se recomienda el uso de otro NNRTI entre los pacientes que experimentaron SJS o TEN con un NNRTI. El inicio de NNRTI para un paciente con antecedentes de leve a moderada erupción de la piel con otro NNRTI debe hacerse con precaución y un seguimiento estrecho.

Entre los NRTI, erupciones en la piel se produce con mayor frecuencia con abacavir. erupciones en la piel podría ser uno de los síntomas de la reacción de hipersensibilidad a abacavir sistémica asociada; en ese caso, debe interrumpirse el tratamiento y sin futuros intentos de reiniciar el tratamiento con abacavir.

Entre todos los inhibidores de la proteasa, erupciones en la piel se produce con más frecuencia con amprenavir, con la incidencia de lt; 27% en los ensayos clínicos. A pesar de amprenavir es una sulfonamida, se desconoce el potencial de reactividad cruzada entre amprenavir y otras sulfamidas. Como resultado, amprenavir se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de alergia a las sulfonamidas.

La interrupción de la terapia antirretroviral

podría ser necesario suspender temporal o permanentemente por múltiples razones terapia antirretroviral. Si existe la necesidad de interrumpir cualquier medicación antirretroviral, los médicos y los pacientes deben ser conscientes de la ventaja teórica de detener todos los agentes antirretrovirales al mismo tiempo, en lugar de seguir uno o dos agentes, para reducir al mínimo la aparición de cepas virales resistentes. Si se toma la decisión de interrumpir la terapia, el paciente debe ser monitoreado de cerca, incluyendo las evaluaciones clínicas y de laboratorio. Quimioprofilaxis contra las infecciones oportunistas debe iniciarse cuando sea necesario sobre la base del recuento de células T CD4 +.

existe un interés en lo que se refiere a veces como las interrupciones del tratamiento estructurados o supervisadas (ITS). Los conceptos subyacentes STI varían, dependiendo de las poblaciones de pacientes, y abarcan gt; 3 estrategias principales: 1) ITS como parte de la terapia de rescate; 2) ITS para autoinmunización y mejoró el control inmunológico del VIH; y 3) ITS para el único propósito de permitir menos tiempo total en la terapia antirretroviral. Debido a la escasez de datos disponibles, ninguno de estos enfoques puede ser recomendado.

Salvamento STI está destinado a pacientes cuyo virus ha desarrollado resistencia a los medicamentos antirretrovirales sustancial y que tienen la viremia persistente y los recuentos relativamente bajos de células T CD4 + a pesar de recibir tratamiento. El objetivo teórico de ITS en esta población de pacientes es el de permitir el resurgimiento del VIH que es susceptible a la terapia antirretroviral. Aunque el VIH que era sensible a agentes antirretrovirales se detectó en el plasma de personas después de semanas o meses de tratamiento interrumpido, la aparición del VIH fármaco sensible se asoció con una disminución sustancial de las células T CD4 + y un aumento sustancial de la viremia plasmática, lo que indica la mejora de la aptitud replicativa y la patogenicidad del virus de tipo salvaje (206 ). Además, resistente a los medicamentos del VIH persiste en las células T CD4 +. La disminución observada en las células T CD4 + es de preocupación en esta población de pacientes, y las ITS no puede ser recomendado para estos pacientes.

Debido a la escasez de datos con respecto a estas situaciones, infecciones de transmisión sexual no puede ser recomendado para su uso en la práctica clínica general. Se necesita más investigación en cada una de estas áreas.

Al igual que con el inicio de la terapia antirretroviral, la decisión de cambiar los regímenes debe ser abordado después de considerar varios factores, complejos, incluyendo

  • Los resultados de la historia clínica y el examen físico reciente;
  • resultados de los niveles de ARN de VIH en plasma, que han sido medidos en dos ocasiones;
  • recuento absoluto de linfocitos T CD4 + y los cambios en estos recuentos;
  • evaluación de la adherencia a los medicamentos;
  • restante opciones de tratamiento;
  • los posibles patrones de resistencia de las terapias antirretrovirales anteriores; y
  • la comprensión del paciente de las consecuencias del nuevo régimen (por ejemplo, efectos secundarios, interacciones con otras drogas, necesidades dietéticas y la posible necesidad de modificar las medicaciones concomitantes).

Un régimen puede fallar por varias razones, incluyendo entre otras razones, a la resistencia viral inicial gt; 1, agentes de absorción alterada o de metabolismo del fármaco, farmacocinética múltiples fármacos que afectan negativamente a los niveles de fármacos terapéuticos, e inadecuada adherencia del paciente a un régimen. La evaluación cuidadosa de la adhesión de un paciente antes de cambiar la terapia antirretroviral es crítica; otros proveedores de atención de la salud del paciente (por ejemplo, el administrador de casos o trabajador social) pueden ayudar con esta evaluación. Los médicos deben ser conscientes de la prevalencia de los trastornos de salud mental y los trastornos por uso de sustancias psicoactivas entre las personas infectadas por el VIH porque los servicios de tratamiento de salud mental subóptimos pueden poner en peligro la capacidad de estas personas a que se adhieran al tratamiento médico. identificación óptima de e intervención para estos trastornos de salud mental pueden mejorar la adherencia a la terapia del VIH.

Tres grupos de pacientes deben ser considerados para un cambio en la terapia: 1) las personas que están recibiendo terapia antirretroviral de forma incompleta supresora (por ejemplo, la terapia única o de doble nucleósido) con carga viral detectable en plasma o indetectable; 2) las personas que han estado en terapia de combinación potente y cuya viremia se suprimió inicialmente a niveles indetectables, pero ha vuelto a ser detectable; y 3) las personas que han estado en terapia de combinación potente y cuya viremia nunca fue suprimida por debajo de los límites detectables.

  • Las experiencias de los pacientes lt; 0,5–0,75 registro10 la reducción en el ARN del VIH en plasma por 4 semanas después de iniciar la terapia o lt; 1 log10 reducción por 8 semanas (CIII).
  • La terapia no puede suprimir el ARN del VIH en plasma a niveles no detectables dentro de 4–6 meses de su inicio (BIII). El grado de disminución inicial de ARN del VIH en plasma y la tendencia general de la viremia disminución se debe considerar. Por ejemplo, un paciente con 10 6 copias virales / ml antes de la terapia, que se estabiliza después de 6 meses de tratamiento en un nivel de ARN del VIH que es detectable pero es lt; 10.000 copias / ml, no podrían justificar un cambio inmediato en la terapia.
  • Virus en el plasma se detecta en varias ocasiones después de la supresión inicial a niveles indetectables, lo que indica la resistencia (BIII). Sin embargo, el grado de aumento en plasma de ARN del VIH debe ser considerado. Los médicos deben considerar la observación a corto plazo para un paciente cuyo plasmáticos de ARN del VIH aumenta desde niveles indetectables de detectabilidad de bajo nivel (por ejemplo 50–5.000 copias / ml) a los 4 meses. En esta situación, el estado de salud del paciente debe ser seguido de cerca. La mayoría de los pacientes que entran en esta categoría posteriormente demostrará aumentos progresivos en la viremia plasmática que, probablemente, será necesario un cambio en el régimen antirretroviral.
  • Cualquier aumento sustancial reproducible, definida como gt; 3 veces, desde el punto más bajo de ARN del VIH en plasma que no es atribuible a la infección intercurrente, la vacunación, o metodología de prueba, excepto como se indica anteriormente (BIII).
  • viremia indetectable se produce en el paciente que recibe terapia dual-nucleósido (BIII). Los pacientes que recibieron dos NRTI que han alcanzado ningún virus detectable tienen la opción de continuar con este régimen o modificándolo para ajustarse a los regímenes en la categoría muy recomendable (Tabla 12). La experiencia previa indica que los pacientes en terapia de doble nucleósido tendrán eventualmente fracaso virológico con una frecuencia que es sustancialmente mayor en comparación con los pacientes tratados con los regímenes fuertemente recomendados.
  • el número de células T CD4 + disminuyen persistentemente, medido en gt; 2 ocasiones (CIII).
  • El deterioro clínico se produce (DIII). Un nuevo diagnóstico que define el SIDA que fue adquirida después de la iniciación del tratamiento indica un deterioro clínico, pero podría no indicar un fallo de la terapia antirretroviral. Si el efecto de la terapia antirretroviral era insuficiente (por ejemplo, lt; 1,0 log10 reducción en el ARN viral veces), fracaso terapéutico podría haber ocurrido. Sin embargo, si el efecto antiretroviral era adecuada, pero el paciente ya estaba inmunocomprometido severamente, la aparición de un nuevo OI puede que no sea un fallo de la terapia antirretroviral pero una persistencia de la inmunodeficiencia severa que no mejoró a pesar de una supresión adecuada de la replicación del virus. Del mismo modo, una disminución acelerada de los recuentos de células T CD4 + indica inmunodeficiencia progresiva, si se ha garantizado el control de calidad de las mediciones de células T CD4 +.

Una consideración final es el reconocimiento de la elección limitada de los agentes disponibles y el conocimiento de que la decisión de cambiar los regímenes podría reducir las futuras opciones de tratamiento para ese paciente. Esta consideración puede influir en el clínico a ser más conservadores cuando se decide cambiar la terapia. Examen de las opciones alternativas debe incluir potencia del régimen sustituido y la probabilidad de tolerancia o la adhesión a, el régimen alternativo. Los ensayos clínicos han demostrado que la supresión parcial de virus es superior a la no represión de virus. Por el contrario, los médicos y los pacientes pueden preferir suspender el tratamiento para preservar opciones futuras o porque un efecto antiviral sostenida no se puede lograr. O derivación a la consulta con un médico experimentado VIH es apropiado cuando se considera un cambio en la terapia. Cuando sea posible, los pacientes que requieren un cambio en el régimen antirretroviral, pero que están sin opciones de tratamiento mediante el uso de medicamentos aprobados, deben ser remitidos para su inclusión en un ensayo clínico.

Opciones terapéuticas al cambiar la terapia antirretroviral

Existen datos clínicos limitados para apoyar las estrategias específicas para cambiar la terapia en pacientes que han fracasado con los regímenes fuertemente recomendadas; Sin embargo, las consideraciones teóricas deben guiar las decisiones. Debido a la rápida mutabilidad de VIH, las cepas virales con resistencia a gt; 1 Los agentes pueden surgir durante la terapia, sobre todo cuando la replicación viral no ha sido suprimida como máximo. Es preocupante la posibilidad de una amplia resistencia cruzada entre los fármacos dentro de una clase. La evidencia indica que las cepas virales que se vuelven resistentes a uno PI o NNRTI menudo han reducido la susceptibilidad a la mayoría o todos los otros inhibidores de la proteasa o NNRTI.

La infección aguda por VIH

  • disminuir la gravedad de la enfermedad aguda;
  • alterar el punto de ajuste viral inicial, que puede afectar las tasas de progresión de la enfermedad;
  • reducir la tasa de mutación viral como resultado de la supresión de la replicación viral;
  • preservar la función inmune; y
  • reducir el riesgo de transmisión viral.

Los riesgos potenciales de la terapia para la infección aguda por VIH incluyen

  • efectos adversos sobre la calidad de vida como resultado de toxicidad de los medicamentos y las limitaciones de dosificación;
  • resistencia a los medicamentos si la terapia no puede reprimir eficazmente la replicación viral, lo que podría limitar las opciones terapéuticas futuras; y
  • la necesidad de continuar el tratamiento indefinidamente.

El profesional de la salud y el paciente debe ser consciente de que el tratamiento de la infección primaria por VIH se basa en consideraciones teóricas, y los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos potenciales. Algunas autoridades avalan el tratamiento de la infección aguda por VIH sobre la base de los fundamentos teóricos y los datos de ensayos clínicos limitados sino de apoyo.

Régimen de tratamiento para la infección primaria por VIH

Después de que el médico y el paciente ha tomado la decisión de utilizar la terapia antirretroviral para la infección primaria por VIH, el tratamiento debe ser implementado en un intento de suprimir los niveles de ARN del VIH en plasma a niveles por debajo detectables (AIII). Los datos son insuficientes para sacar conclusiones firmes con respecto a las recomendaciones específicas de la droga; combinaciones potenciales de los agentes disponibles son similares a los utilizados en la infección establecida (Tabla 12). Estos regímenes agresivos pueden estar asociados con desventajas, incluyendo la toxicidad del fármaco, la cantidad de pastillas, el costo y la posibilidad de resistencia a los medicamentos que podrían limitar las opciones futuras. Este último es probable si la replicación del virus no se suprime adecuadamente o si el paciente ha sido infectado con una cepa viral que ya es resistente a uno o más agentes. El paciente debe ser aconsejado sobre las limitaciones potenciales, y se debe hacer decisiones sólo después de sopesar los riesgos y secuelas de la terapia contra los beneficios del tratamiento teóricas.

Seguimiento de los pacientes

Las pruebas de los niveles de ARN del VIH en plasma y T CD4 + de células y monitoreo de toxicidad se debe realizar como se describe en las pruebas para los niveles plasmáticos de ARN del VIH y CD4 + T Cell Count para guiar las decisiones relativas a la terapia (es decir, al inicio del tratamiento, después de 4 semanas, y cada 3–4 meses a partir de entonces) (AII). Sin embargo, algunos médicos experimentados creen que las pruebas de los niveles de ARN del VIH en plasma a las 4 semanas no es útil en la evaluación de efecto de la terapia con respecto a la infección aguda, debido a las cargas virales pueden estar disminuyendo desde los niveles pico de viremia, incluso en ausencia de la terapia.

La duración del tratamiento para la infección primaria por VIH

Después de iniciar el tratamiento, los médicos experimentados recomiendan el tratamiento con fármacos antirretrovirales indefinidamente debido a la viremia se ha documentado para volver a aparecer o aumentar después de la interrupción del tratamiento (CII) de continuar. La duración óptima y la composición de la terapia son desconocidas, pero los ensayos clínicos en curso deben proporcionar los datos pertinentes a estas preocupaciones. Las dificultades inherentes en la determinación de la composición y la duración óptima de la terapia iniciada para la infección aguda deben considerarse cuando se aconseja en primer lugar el paciente con respecto a la terapia.

Consideraciones para la terapia antirretroviral entre adolescentes infectados por el VIH

adolescentes infectados por el VIH que se infectaron a través de relaciones sexuales o el uso de drogas inyectables durante la adolescencia siguen un curso clínico que es más similar a la enfermedad del VIH en adultos que en niños. Por el contrario, los adolescentes que fueron infectados por vía perinatal o a través de productos sanguíneos como los niños pequeños tienen un curso clínico único que se diferencia de otros adolescentes y adultos supervivientes a largo plazo. La mayoría de los adolescentes infectados por el VIH se infectaron a través de relaciones sexuales durante el período de la adolescencia y se encuentran en una etapa temprana de la infección.

Las mujeres que están en el primer trimestre del embarazo y que no están recibiendo terapia antirretroviral podría querer retardar la iniciación de la terapia hasta después 10–12 semanas de gestación. Este período de la organogénesis es cuando el embrión es más susceptible a los posibles efectos de los medicamentos teratogénicos, y los riesgos respecto a la terapia antirretroviral para el feto durante ese período son desconocidos. Sin embargo, esta decisión debe ser discutido entre el médico y el paciente y debe incluir una evaluación del estado de salud de la mujer y los beneficios frente a los riesgos de retrasar el inicio de la terapia para estas semanas. Si clínicos, virológicos, inmunológicos o parámetros son tales que la terapia se recomienda para las mujeres embarazadas, la mayoría de los miembros del panel recomienda iniciar el tratamiento, independientemente de la edad gestacional. Las náuseas y los vómitos durante el embarazo temprano, lo que afecta la capacidad de la mujer para tomar y absorber los medicamentos por vía oral, pueden ser un factor en la decisión con respecto al tratamiento durante el primer trimestre.

tratamiento antirretroviral de combinación estándar se recomienda como terapia inicial para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH cuya clínica, inmunológica o virológica estado indicaría el tratamiento si no está embarazada. Cuando inicio de la terapia antirretroviral se considera opcional sobre la base de las directrices actuales para el tratamiento de las mujeres no embarazadas, pero el VIH-1 RNA son gt; 1.000 copias / ml, las mujeres embarazadas infectadas deben ser asesoradas sobre los beneficios de la terapia de combinación estándar y la terapia ofrecida, incluyendo el régimen de zidovudina quimioprofilaxis de tres partes (Tabla 23). A pesar de que estas mujeres tienen un riesgo bajo de progresión de la enfermedad clínica si la terapia de combinación se retrasa, la terapia antirretroviral que reduce con éxito el VIH-1 RNA niveles de lt; 1.000 copias / ml reduce sustancialmente el riesgo de transmisión perinatal (220–222 ) Y limita la necesidad de considerar el parto por cesárea electiva como una intervención para reducir el riesgo de transmisión (219 ).

la interrupción temporal de la terapia antirretroviral podría dar lugar a un rebote en los niveles virales que teóricamente podría estar asociado con un mayor riesgo para principios en el útero o la transmisión del VIH podría potenciar la progresión de la enfermedad en la mujer (223 ). Aunque los efectos de los fármacos antirretrovirales en el desarrollo del feto durante el primer trimestre son inciertos, los clínicos experimentados recomiendan continuación de un régimen de supresión máxima, incluso durante el primer trimestre. Si la terapia antirretroviral se interrumpe durante el primer trimestre por cualquier razón, todos los agentes deben interrumpirse simultáneamente para evitar la resistencia a los medicamentos. Después de que los fármacos se reinstituyeron, deben introducirse simultáneamente por la misma razón.

están disponibles en la farmacocinética y la seguridad de los agentes antirretrovirales durante el embarazo Los datos limitados para los medicamentos que no sean zidovudina. En ausencia de datos, opciones de drogas deben ser personalizados sobre la base de la discusión con el paciente y los datos disponibles de los ensayos preclínicos y clínicos de cada fármaco. clasificación de embarazo de la FDA para todos los agentes antirretrovirales aprobados actualmente seleccionada y otra información relacionada con el uso de medicamentos antirretrovirales está disponible en este informe (Tabla 24) .El valor predictivo de in vitro y pruebas de detección de los animales de los efectos adversos en los seres humanos es desconocida. Ciertos fármacos usados ​​comúnmente para tratar la infección por VIH o sus consecuencias pueden resultar en lecturas positivas en gt; 1 pruebas de detección. Por ejemplo, el aciclovir es positivo en cierto en ensayos in vitro para la rotura cromosómica y carcinogenicidad y está asociado con anomalías fetales entre las ratas; Sin embargo, los datos relativos a la experiencia humana del aciclovir en el Registro de embarazos no indican un mayor riesgo de defectos de nacimiento entre los bebés humanos con exposición in utero (224 ).

La toxicidad relacionada con la disfunción mitocondrial se ha reportado entre los pacientes infectados por VIH que reciben tratamiento a largo plazo con análogos de nucleósidos y puede ser motivo de preocupación para las mujeres embarazadas. Sintomática acidosis láctica y esteatosis hepática pueden tener una preponderancia femenina (125 ). Además, estos síndromes tienen similitudes con los síndromes raros pero potencialmente mortales de hígado graso agudo del embarazo y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (síndrome HELLP) que se producen durante el tercer trimestre del embarazo. Algunos datos indican que una alteración de la oxidación mitocondrial de ácidos grasos en la madre o el feto durante el embarazo puede afectar a finales de la etiología de la esteatosis hepática aguda del síndrome de HELLP embarazo y (225.226 ) Y, posiblemente, contribuir a la susceptibilidad a la toxicidad mitocondrial antirretroviral asociada.

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Consejería de Prevención para el paciente infectado por el VIH

Aunque los elementos básicos de los mensajes de prevención del VIH no han cambiado desde la introducción del TARGA, se han observado observaciones clave en relación con la biología de la transmisión del VIH, el impacto del TARGA sobre la transmisión y los comportamientos de riesgo personales. Por ejemplo, sostenida viremia baja plasma que resulta de éxito de la terapia del VIH reduce la probabilidad de transmisión del VIH sustancialmente. En un estudio, para cada reducción log en la carga viral en plasma, la probabilidad de transmisión entre parejas discordantes se redujo 2,5 veces (239 ). Del mismo modo, se observó la madre al niño la transmisión del VIH a disminuir de forma lineal entre log de reducción de la carga viral de la madre de entrega (221 222 238 239 ). Aunque esta relación es generalmente lineal, excepciones clave deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, la transmisión de madre a hijo se ha informado, incluso entre las mujeres con cargas virales muy bajas o indetectables (220240241 ). Del mismo modo, la relación entre la carga viral en el plasma y los niveles en el fluido genital de las mujeres y el fluido seminal del hombre es compleja. Los estudios han demostrado una correlación aproximada entre los niveles de VIH en plasma y los niveles de VIH genitales, pero se han observado excepciones clave (240 ). evolución viral puede ocurrir en el compartimiento genital que es distinta de la evolución viral en el plasma, y ​​las transmisiones se han documentado en la presencia de una carga viral en plasma indetectable (20220241 ). Así, aunque la terapia HAART duradera eficaz reduce sustancialmente la probabilidad de transmisión del VIH, el grado de protección es incompleta.

Ciertos factores biológicos distintos de carga viral en plasma también se ha demostrado que influyen en la transmisión sexual del VIH, incluyendo ulcerosa y enfermedades de transmisión sexual no ulcerativas (242), vaginitis (incluyendo vaginosis bacteriana y Candida albicans infecciones vaginales) (243 ); irritación genital asociado con el uso frecuente de nonoxinol-9 (N-9) – que contiene productos (244 ); menstruación; la falta de circuncisión en los hombres (245–247 ); uso de anticonceptivos orales (248 ); deficiencia de estrógenos (248 ); exceso de progesterona (243 ); y las deficiencias de vitamina A (249 ) Y selenio (247 ).

Las mujeres pueden tener relaciones sexuales sin protección, ya que desean quedarse embarazadas. Para las mujeres en edad fértil, el deseo de embarazo debe ser evaluado en cada encuentro; las mujeres que desean seguir el embarazo deben ser referidos para asesoramiento preconcepcional para reducir los riesgos para la transmisión perinatal y transmisión a las parejas sexuales no infectadas. Entre las mujeres en edad fértil que desean evitar el embarazo, los condones deben ser alentados, además de otras formas de anticoncepción para prevenir la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (uso del método doble) o utilizarse como un único método para prevenir el embarazo, así (dual proteccion). En un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo de N-9 llevó a cabo entre los trabajadores sexuales con altas tasas de actividad sexual, N-9 no protege contra la infección por el VIH, se tradujo en un aumento de las lesiones vaginales, y posiblemente causó un aumento de la transmisión (243 ). Aunque estos efectos adversos podrían no ocurrir con el uso menos frecuente, dada la evidencia actual, los espermicidas que contienen N-9 no debe ser recomendado como un medio eficaz de prevención del VIH.

una adherencia óptima con regímenes antirretrovirales ha estado directamente asociada con un menor riesgo de morbilidad y mortalidad e indirectamente con una reducción en el riesgo de transmisión del VIH debido a su asociación con cargas virales más bajas (252 ). la adherencia a la medicación subóptima VIH recientemente se ha demostrado que es un predictor de la adherencia subóptima a las estrategias de prevención del VIH (253 ). Más adherencia intensiva y asesoramiento de prevención podrían ser apropiadas para personas que demuestran deficiencias reiteradas en ninguna de las áreas.

Por último, los mensajes más exitosos y eficaces de prevención son aquellos adaptados a cada paciente. Estos mensajes son culturalmente apropiadas, prácticas y relevantes para la persona de conocimiento, creencias y comportamientos (238 ). El mensaje, la forma de entrega, y el contexto cultural varían considerablemente, dependiendo del paciente (para más información sobre estas estrategias, así como recomendaciones sobre la prevención, consulte la prevención del VIH en http://hivinsite.ucsf.edu/InSite. jsp? page = kb-07).

Conclusión

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* Vea el interior de la contraportada para la lista de los miembros del panel.

En este informe, un adolescente se define como una persona en la pubertad tardía o fase V de la tabla de crecimiento Tanner (es decir, la madurez sexual).

Los informes del panel y las actualizaciones están disponibles en el Servicio en SIDA VIH / Tratamiento de la Información (ATIS) (800-448-0440; TTY, 888-480-3739, o fax, 301-519-6616) y en el sitio de Internet en http ATIS : //www.hivatis.org. También están disponibles en el sitio de Internet de la Red Nacional de Información sobre Prevención (NPIN) al http://www.cdcnpin.org.

Información adicional está disponible en http://hiv-web.lanl.gov.

** La información adicional está disponible en http://www.hivatis.org.

Panel sobre Prácticas Clínicas para el Tratamiento del VIH

Convocado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos y la Fundación Henry J. Kaiser Family

Co-presidentes: Anthony S. Fauci, Doctor de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland, y John G. Bartlett, M. D. Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland.

Co-Coordinadores: Eric P. Goosby, Departamento de Salud y Servicios Humanos, Rockville, Maryland M. D., y Jennifer Kates, M. A. M.P.A. Henry J. Kaiser Family Foundation, San Francisco, California.

Secretario Ejecutivo: Mark Dybul, Doctor de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland.

Subsecretario Ejecutivo: Alice K. Pau, Doctor en Farmacia. Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland.

Miembros:. Victoria Cargill, M. D. Oren J. Cohen, M. D. Henry Masur, M. D. Lynne M. Mofenson, M. D. y Douglas Brust, M. D. Ph.D, * Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland; Jean Anderson, Escuela de Medicina, Baltimore, Maryland, University Doctor de la Universidad Johns Hopkins; Rodney C. Armstead, M. D. UHP Healthcare, Inc. Inglewood, California; A. Cornelio Baker, Clínica Whitman-Walker, Washington, D.C. .; David Barr, J. D. George Washington University, Washington, D.C. .; Samuel A. Bozzette, Doctor Ph.D. Asuntos de Veteranos de San Diego Healthcare System, San Diego, California; Charles C. J. Carpenter, M. D. Escuela de Medicina, Providence, Rhode Island la Universidad de Brown; Martin Delaney, Project Inform, San Francisco, California; Lawrence Deyton, Departamento de Asuntos de Veteranos, Washington, D.C. M. D. .; Wafaa El-Sadr, el Harlem Hospital Doctor, Nueva York, Nueva York; Courtney Fletcher, Doctor en Farmacia. Universidad de Colorado, Denver, Colorado; Gregg Gonsalves, Gay Mens Health Crisis, Nueva York, Nueva York; Fred Gordin, Departamento de Asuntos de Veteranos Medical Center, Washington, D.C. M. D. .; Mark Harrington, Treatment Action Group, Nueva York, Nueva York; Martin S. Hirsch, M. D. Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; John W. Mellors, M. D. Universidad de Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania; James D. Neaton, Ph.D. Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota; Sallie M. Perryman, Departamento de Salud, Nueva York, Nueva York Estado de Nueva York; John Phair, Doctor de la Escuela de Medicina de la Universidad Northwestern, Chicago, Illinois; Robert T. Schooley, M. D. Universidad de Colorado Centro de Ciencias de la Salud, Denver, Colorado; Renslow Sherer, M. D. Cook County Hospital / Rush Medical College, Chicago, Illinois; Stephen A. Spector, M. D. Universidad de California, San Diego, La Jolla, California; Sharilyn K. Stanley, M. D. Departamento de Salud, Austin, Texas, Texas; Paul Volberding, M. D. Universidad de California en San Francisco, California; Suzanne Willard, M.S.N. MCP / Hahnemann University, Filadelfia, Pensilvania; T. Randolph Graydon, M. S. Health Care Financing Administration, Baltimore, Maryland; Debra Birnkrant, M. D. Heidi Jolson, y Jeffrey S. Murray, M. D. Food and Drug Administration, Rockville, Maryland; Jonathan E. Kaplan, M. D. CDC, Atlanta, Georgia; Abe M. Macher, M. D. y Joseph O’Neill, M. D. Recursos y Servicios de Salud, Rockville, Maryland; Lucille C. Pérez, M. D. Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental, Rockville, Maryland; Gerry Bally, M.D, * Salud de Canadá, Ottawa, Ontario.; Sophia Chang, M.D, * Centro de Gestión de la Calidad en la Atención del VIH, Palo Alto, California.; Jeff P. Jacobs, * Consejo de Acción contra el SIDA, Washington, D.C. .; Richard Marlink, M.D, * Escuela de Salud Pública, Cambridge, Massachusetts de Harvard.; Celia J. Maxwell, M.D., * Hospital de la Universidad Howard, Washington, D.C. .; Howard Minkoff, M.D, * Maimonides Medical Center, Brooklyn, Nueva York.; James M. Oleske, M.D, * Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey, Newark, Nueva Jersey.; y Daniel Simpson, * Servicio de Salud Indígena, Rockville, Maryland.

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Página convertida: 13/05/2002

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